★お支払い方法★（必ずお選び下さい）

□代金引換（代引手数料が掛かります。）
□銀行振込み：ジャパンネット銀行 本店営業部 　名義： カ）キツスイ　（普通）： 5410094　 手数料はお客様、ご負担下さいませ。先払い等にご利用下さい。
□クレジットカード　顧客情報は厳守いたします ＞カードブランド名　□VISA □MASTER □ニコス □UC □JCB　□ＤC □ダイナース　□アメックス　□セゾン　手数料等一切不要　 名義人>　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　有効期限（左から）>□□／□□ カード番号>　□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

麺類をご注文の際にはタレの所に番号で記入して下さい。　 ★１：ストレート　２：濃縮　３：タレ無し　４：ラーメン等別途記入お願いします。
商品名をお書き下さい たれの種類 注文数 １ ２ ３ ４ ５
☆ご注文主様（ご自宅用）：お名前 様
郵便番号　□□□-□□□□
電話番号	FAX番号
ご住所（マンション名等は省略せずご記入ください)
【配達希望日】：　□指定なし□指定あり　［　　月　　日］（前後） 【配達希望時間】：□時間指定なし□午前中□12時⇒14時□14時⇒16時□16時⇒18時□18時⇒20時□20時⇒21時
☆お届け先（贈答用）：お名前 様 郵便番号　□□□-□□□□ お電話番号 【贈答の場合】　ご住所（マンション名等は省略せずご記入ください）
のしの指定がある場合お書き下さい。